Il modulo, una volta compilato e firmato da studente e docente, deve essere inviato per e-mail al Direttore del Dipartimento attraverso la Segreteria

Al Direttore del Dipartimento – Sede 
Oggetto: modulo di richiesta di attività formativa interna

Nome e cognome __________________________________ Matricola _______________
Iscritto al Corso di Studi in:   _____________________________________________________________
Tel. ___________________	 				e-mail	___________________@edu.unifi.it

Obiettivi e modalità dell'attività formativa interna:__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sede/i dell'attività (laboratorio, stanza, etc.) _______________________________________________________
Docente responsabile        _____________________________________________________________________
Struttura ospitante             _______________________________________________________
Periodo dell'attività
N. mesi ____ N. ore _______ CFU ___________ dal  ______________ al_________________
Data superamento prova finale modulo base (4 ore) corso sicurezza      ________________
Data superamento prova finale modulo rischi specifici                             ________________

Obblighi dello studente
•	seguire le indicazioni del docente e fare riferimento ad esso per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo o altre esigenze;
•	rispettare gli obblighi di riservatezza circa processi produttivi, prodotti o altre notizie di cui venga a conoscenza, sia durante che dopo lo svolgimento dell’attività;
•	rispettare gli orari concordati e le norme comportamentali e di sicurezza previste.

Luogo e data _______________________	

Firma per presa visione ed 	Firma del docente responsabile
accettazione dello studente 

VISTO SI APPROVA  data ___________  Firma del Presidente/Referente del CdS  _________________________